Storia clinica del paziente: cosa deve includere?

La storia clinica è uno strumento fondamentale per lo psicoterapeuta, poiché agisce come una sorta di memoria, una fonte di informazioni che, in alcuni casi, è utile per passare un determinato caso ad altri professionisti.
Storia clinica del paziente: cosa deve includere?

Ultimo aggiornamento: 16 maggio, 2021

La storia clinica del paziente è un documento preparato dal terapeuta che raccoglie diversi aspetti della terapia del cliente. Si inizia con una prima visita, che comprende la valutazione del paziente, la successiva evoluzione in terapia e infine il follow-up dopo l’intervento.

Ogni terapeuta ha il proprio modo di realizzare una storia clinica del paziente: si tratta di un documento personale. Se qualcosa deve essere consegnato al cliente, come ad esempio la ricetta dei farmaci, verrà preparato un rapporto psicologico corrispondente, ma la storia clinica rimarrà comunque confidenziale.

Le cartelle contenenti la storia clinica possono essere registrate liberamente. Tuttavia, trattandosi di uno strumento psicologico molto utile per il terapeuta, è bene seguire una serie di raccomandazioni. Queste permettono di sfruttare appieno questo documento così determinante per lo sviluppo della terapia.

Psicologo che prende appunti sulla terapia cognitivo comportamentale.


A cosa serve la storia clinica?

La storia clinica del paziente aiuta ad organizzare tutte le informazioni che vengono ricevute durante la seduta. A partire dalla prima valutazione, vengono annotati gli aspetti rilevanti del discorso dell’individuo e di tutto ciò che è viene detto durante la seduta.

Si tratta quindi di uno strumento che permette di raccogliere dei dati che spesso arrivano velocemente e in grandi quantità.

Tutto ciò che viene raccolto nella storia clinica sarà di grande valore per effettuare un’analisi funzionale completa, soprattutto per evitare di tralasciare dei dati rilevanti.

Prima delle sedute, e tenendo conto del volume dei pazienti ricevuti ogni giorno, leggere la storia clinica è molto utile per sapere chi abbiamo davanti, come intervenire e per riconoscere eventuali miglioramenti o ricadute.

A priori, può sembrare facile scrivere e trasferire tutte le informazioni di ogni sessione in un documento. Tuttavia, è importante sapere cosa includere e cosa omettere per rendere la nostra storia clinica un documento veramente utile e non un ammasso di informazioni prive di collegamento fra loro.

Aspetti rilevanti da includere

Alcuni aspetti rilevanti da includere nella storia clinica del paziente sono:

Per il paziente

  • Divisione per aree: sicuramente nella valutazione si parla di argomenti molto diversi. Per questo motivo, prima di raccogliere la storia clinica, si raccomanda di identificare diverse aree problematiche – ad esempio, area familiare, area sociale, area dell’umore – in modo che la loro lettura sia più accessibile.

Una simile organizzazione consente di suddividere gli obiettivi su cui lavorare in sessione e l’analisi funzionale secondo queste aree.

  • Informazioni rilevanti da eventi passati: non è necessario riportare il passato del paziente in dettaglio. È importante conoscere la storia sociale e/o familiare per tracciare un percorso psicopatologico, ma queste informazioni devono essere interessanti per il terapeuta per intervenire sul presente.
  • Informazioni sulla seduta: una volta a conoscenza della storia personale del paziente, si raccomanda che le seguenti sessioni trattino di ciò che è accaduto durante la settimana, delle difficoltà che ha avuto, delle emozioni che ha provato e che non ha potuto controllare. Infine annotare i dettagli della sessione e quali tecniche sono state utilizzate.
  • Attività del paziente: è molto interessante includere una sezione delle attività che il cliente deve svolgere per la settimana successiva, non solo quelle scritte, come tenere una sorta di diario o evidenziare i pensieri irrazionali, ma anche delle raccomandazioni che gli sono state date durante la sessione.

Per esempio, se la curva delle emozioni ha cambiato direzione, uno dei compiti potrebbe essere quello di smettere di fare determinate attività al culmine di quella curva.

Per lo psicoterapeuta

  • Compiti del terapeuta: dopo il racconto della sessione e della settimana del cliente e dei compiti per la settimana successiva, si consiglia di includere una sezione dei compiti che il terapista deve svolgere nella sessione successiva.

I compiti possono includere ad esempio rivedere i pensieri irrazionali del cliente e ristrutturarne almeno tre; chiedere informazioni sull’autolesionismo o valutare l’area sociale del cliente; persino preparare un rilassamento muscolare progressivo o lavorare sulle abilità sociali. I compiti del terapeuta costituiscono ciò che egli ritiene rilevante per la seduta successiva.

  • Sequenze funzionali: all’interno del modello cognitivo-comportamentale, prima dello sviluppo degli obiettivi terapeutici, viene effettuata un’analisi funzionale dei comportamenti dell’individuo, che può chiarire quali sono gli elementi da cambiare. L’analisi funzionale può essere conclusa al termine della valutazione, ma non sempre.

Tuttavia, si consiglia di includere una piccola sezione sull’analisi funzionale in ciascuna delle cartelle cliniche per costruire le sequenze man mano durante la sessione e non attendere il completamento della valutazione. Possono essere modificate più avanti.

Prendere appunti.


La storia clinica serve anche agli altri professionisti

Realizzare una storia clinica competente è rilevante anche per la “comunicazione intra-psicologica”. Se in qualsiasi momento il terapeuta non è in grado di continuare il trattamento, il paziente cambia città o semplicemente ha bisogno di cambiare psicoterapeuta, è essenziale passare al nuovo professionista tutte informazioni necessarie.

Le storie cliniche agiscono come una sorta di trasferimento delle informazioni. Per questo motivo devono essere inserite alcune raccomandazioni che faranno della storia clinica un ponte che faciliti il ​​passaggio e garantisca un trattamento coerente:

  • Occhio clinico: non è solo necessario cogliere le informazioni che ci vengono comunicate man mano che arrivano. È importante annotare le nostre impressioni che raccolgono altri dettagli, come la comunicazione non verbale. L’occhio clinico è ciò che il terapeuta vede, non solo ciò che il cliente racconta.

Queste note possono essere molto utili per un altro psicoterapeuta che leggerà la storia clinica in un secondo momento. Pertanto, è bene includere anche delle ipotesi che non abbiamo ancora confermato. Queste possono essere utili e corrette in seguito.

  • Programma e tecniche di trattamento: quando avremo a disposizione tutte le informazioni necessarie, sarà bene includere anche una sezione sugli obiettivi da raggiungere attraverso la terapia. Ad esempio: “Fornire a Clara le abilità sociali di base per fare in modo che si senta a suo agio nei contesti di interazione”.

Una volta stabilito l’obiettivo, si consiglia di affiancare le tecniche da usare per raggiungerlo; ad esempio, la ristrutturazione cognitiva o l’esposizione con prevenzione della risposta. Nella storia clinica possiamo includere tutti gli obiettivi che il paziente vuole raggiungere e che il terapeuta può offrirgli.

Privacy e confidenzialità

La storia clinica è un documento che contiene informazioni strettamente confidenziali sul paziente. Nomi o cognomi non devono comparire mai; i dati come il luogo di residenza o l’età vanno modificati per rendere la storia più impersonale possibile.

Si consiglia di conservare scrupolosamente le storie cliniche, nonché di crittografare i documenti se devono essere inviati in rete.

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  • López Ibor, J.J. recogida en: La Ha Clínica. Lain Entralgo, P Madrid: Triacastela 1998; p. 666.