GAD e trattamenti cognitivo-comportamentali
L’ansia e la preoccupazione eccessive sono due delle caratteristiche principali del disturbo d’ansia generalizzata (GAD). Non vi è differenza di contenuto tra le preoccupazioni delle persone “normali” e quelle delle persone che soffrono di GAD. Tuttavia, Dugas e Ladouceur (1997) indicano che le seconde si preoccupano in più situazioni e di minore importanza.
Le persone con GAD si preoccupano per situazioni improbabili, inoltre mantengono lo stato di preoccupazione nel tempo, poiché saltano da una all’altra. I soggetti che cercano un trattamento presentano maggiore ansia, una minore concentrazione percepita e un bisogno maggiore di controllare i propri pensieri.
La terapia cognitivo comportamentale generica o classica per il GAD
La terapia cognitivo comportamentale (TCC) unisce la terapia cognitiva di Beck e il training di rilassamento applicato. I dati di importanza clinica confermano che il rilassamento applicato e le modalità di TCC sono relativamente efficaci. La terapia cognitiva classica include i seguenti componenti:
- Training per notare gli stimoli interni e gli eventi esterni che causano ansia, e la reazione in presenza degli stessi.
- Strategia di controllo degli stimoli per rimandare le preoccupazioni a un momento e un luogo specifici della giornata.
- Rilassamento. Sono state impiegate diverse tecniche: rilassamento progressivo, respirazione lenta e regolare e tecniche di meditazione.
- Ristrutturazione cognitiva del contenuto e utilità delle preoccupazioni. Si individuano pensieri, immagini e credenze associati alla risposta ansiosa. Si ricorre al metodo socratico per esaminare i dati a favore e contro, generare interpretazioni alternative e decatastrofizzare.
- Esposizione graduata, attraverso l’immaginazione e dal vivo, a situazioni e stimoli interni che scatenano ansia. Lo scopo è imparare a gestirla tramite l’applicazione delle strategie apprese.
La terapia cognitivo comportamentale di Borkovec
La TCC del gruppo di Borkovec include tutti gli elementi citati nella terapia cognitivo comportamentale generica o classica, più altri due che fanno parte della terapia dell’accettazione e dell’impegno:
- Minimizzare le aspettative e le predizioni negative: l’idea è vivere di più il presente senza correggere continuamente le aspettative erronee sugli eventi futuri.
- Vivere secondo i propri valori: si definiscono i valori del paziente al fine di realizzare delle attività nel momento presente che gli consentano di raggiungerli.
La terapia cognitivo comportamentale di Barlow per il GAD
Brown, O’Leary e Barlow (1993, 2001) hanno elaborato un trattamento per il GAD che include la concettualizzazione del problema e la giustificazione del trattamento, training al rilassamento, ristrutturazione cognitiva, esposizione ai timori sottostanti alla preoccupazione, prevenzione delle condotte di sicurezza e organizzazione del tempo.
Li analizziamo nel dettaglio qui di seguito:
- Training al rilassamento: si basa sul training al rilassamento progressivo di Bernstein e Borkovec. È possibile fare uso di qualsiasi tecnica di rilassamento dimostratasi efficace per il paziente.
- Ristrutturazione cognitiva: segue i principi di Beck. Viene spiegato il concetto di pensieri negativi, l’influenza delle situazioni, l’impatto delle interpretazioni e predizioni nei confronti di quello che sentiamo e facciamo. Viene avanzata la necessità di individuare interpretazioni e predizioni specifiche per poterle mettere in discussione.
- Esposizione ai timori sottostanti alla preoccupazione: consiste nell’esposizione alle immagini preoccupanti, inclusa l’immaginazione vivida della peggiore conseguenza temuta. Quest’ultima favorisce una maggiore attivazione emotiva e la riduzione delle preoccupazioni.
- Cambiamento delle condotte di sicurezza o difensive: bisogna prevenire le condotte di evitamento attivo e devono alternarsi alle attività che il cliente evita di svolgere (esposizione dal vivo).
- Organizzazione del tempo: insegnare abilità per organizzare il tempo e stabilire mete.
- Risoluzione dei problemi: la tecnica di risoluzione dei problemi facilita il rilevamento di soluzioni ai problemi esistenti.
L’intervento si estende durante 12-15 sedute settimanali della durata di un’ora, applicate individualmente date le difficoltà di realizzare in gruppo l’esposizione tramite immaginazione.
Nella versione più aggiornata si aggiunge il trattamento dell’assertività, l’interruzione della cura farmacologica ed è importante che la famiglia del paziente partecipi alla terapia.
La terapia cognitivo-comportamentale di Dugas
Il gruppo di Dugas (Dugas e Koerner, 2005; Dugas e Ladouceur, 1997; Dugas e Robichaud, 2007; Robichaud, 2013) ha proposto un altro tipo di intervento per il GAD. Nel tempo questo trattamento ha subito alcune modifiche
Moduli di trattamento
- Psicoeducazione e training alla consapevolezza: differenziare tra le preoccupazioni basate sulla realtà e modificabili, basate sulla realtà e immodificabili e basate su avvenimenti molto improbabili.
- Rivalutazione dell’utilità della preoccupazione: in terapia si sottolinea la tendenza del paziente a sovrastimare i vantaggi delle preoccupazioni e a sottostimarne le conseguenze negative.
- Training alla risoluzione dei problemi: in caso di preoccupazioni su problemi attuali, si propone la risoluzione degli stessi. Il training alla risoluzione dei problemi presenta due elementi di base, orientazione verso il problema e abilità di problem solving.
- Esposizione, tramite immaginazione, alle paure sottostanti alle preoccupazioni: mostrare al cliente che cercare di evitare i pensieri può essere controproducente. A tale scopo, si può ricorrere all’esperimento dell’orso bianco.
Aggiunte e/o migliorie nelle versioni più recenti del 2007
- Riconoscimento dell’incertezza ed esposizione comportamentale: l’obiettivo di questo modulo è indurre il cliente a comprendere il ruolo fondamentale dell’intolleranza all’incertezza nello sviluppo e nel mantenimento della preoccupazione e dell’ansia eccessive.
- Prevenire le ricadute: si rispolverano le nozioni e le abilità apprese e si enfatizza il bisogno di continuare ad allenare tali abilità.
Infine, si incoraggia il paziente a sviluppare un piano d’azione prima della fine della terapia. Viene incitato a fissare degli obiettivi al fine di progredire anche senza l’aiuto del terapeuta.
La terapia metacognitiva di Wells per il GAD
Wells ha suggerito che il trattamento del GAD deve centrarsi sulla messa in dubbio delle preoccupazioni. Si tratta di affrontare “lo stile della preoccupazione”, invece del contenuto della stessa. La terapia include:
- La formulazione individualizzata del caso (analisi funzionale).
- L’educazione al training, l’identificazione di due tipi di convinzioni. Le convinzioni negative sulle preoccupazioni e le convinzioni disfunzionali sull’utilità di queste ultime.
- Sfidare queste convinzioni tramite ristrutturazione verbale ed esperimenti comportamentali.
- Eliminare le strategie poco adattative. Per esempio, tentativi di controllo del pensiero, condotte difensive e di evitamento. Tutte queste strategie interferiscono con il procedimento di autoregolazione e contribuiscono a mantenere il GAD.
Il trattamento si conclude rivedendo le strategie alternative per gestire le intrusioni e i fattori stressanti che innescano le preoccupazioni.
Infine, non dimentichiamo che ogni preoccupazione è un campanello d’allarme, dunque il modo in cui viene generata è strettamente relazionato con la nostra capacità di interpretare la realtà e fare deduzioni a partire dalle informazioni che riceviamo.
Quando questo sistema di allerta non funziona bene, perché si omettono poche o troppe informazioni, come abbiamo visto in questo articolo, la persona soffre.