La terapia transdiagnostica in un mondo di etichette

La terapia transdiagnostica si distacca dal modello medico ed espone una scomoda verità in psicologia: stiamo facendo una diagnosi errata. Volete sapere come e perché?

Scritto e verificato la psicologa Loreto Martín Moya.

Ultimo aggiornamento: 15 novembre, 2022

La diagnosi rassicura perché rimuove l’incertezza, svolgendo il ruolo del rinforzo negativo per rimuovere l’ansia. Se ho una diagnosi, ho una soluzione prescritta e comprovata. Se ho una diagnosi, ho una “cura”. La terapia transdiagnostica, pur proponendo una linea molto diversa, non sembra privarci della tranquillità della diagnosi, ma come conseguenza dei rischi che essa comporta.

Spesso, per la calma che deriva dalla diagnosi, si paga a caro prezzo. Allontaniamo i nostri fantasmi in cambio di un processo incompleto in cui si escludono aspetti non importanti per la diagnosi; ci viene data la pace da un miscuglio di diagnosi reciprocamente comorbide; ci viene data la quiete e, allo stesso tempo, ci viene attribuito lo stigma.

È necessaria una diagnosi categoriale qualitativa per poter proporre un trattamento rigoroso, efficace ed empatico? Sebbene tradizionalmente si ritenesse che questa fosse la chiave dell’intero processo terapeutico, i terapeuti transdiagnostici hanno qualcosa da dire al riguardo.

L’approccio dimensionale della tradizione medica

Lo sviluppo della psicologia, fin dai suoi inizi, sembra sempre legato alla necessità di dimostrare al resto delle discipline di essere una scienza. Fin dall’inizio, la psicologia comincia a non prendersi sul serio, inserendo il suo funzionamento nelle contingenze di un’altra scienza: la medicina.

Per questo motivo viene adottato un vocabolario simile (malattia fisica vs. malattia mentale), un manuale simile (MSD vs. DSM) e, quindi, una simile categorizzazione. In medicina, diversi disturbi sono strutturati con diagnosi definite da sintomi specifici. L’approvazione della psicologia, pensa lei stessa, dovrà passare attraverso la stessa cosa.

Questo è uno dei motivi per cui l’approccio categoriale inizia ad essere utilizzato nei diversi disturbi psicologici.Sandín, Chorot e Valiente (2012) espongono la necessità di essere “appariscenti” e “pratici”.

Per tutto il XX secolo, ha continuato ad essere utilizzato in modo soddisfacente fino a quando, alcuni anni fa, è diventato chiaro che il modello categoriale non funzionava allo stesso modo nei disturbi psicologici come nei disturbi fisici. Quali problemi ha la psicologia come disciplina che sembra emanare dalla tradizione categoriale?

Definizioni esatte portano a infiniti manuali

Il tentativo, sempre più assurdo, di classificare per compartimenti stagni, come nel modello medico, porta la psicologia ad avere due problemi principali.

Il primo è correlato al numero di disturbi che compaiono. Sandin et al. (2012) sottolineano che nel primo DSM c’erano circa 100 diagnosi. 300 appaiono nella stanza. Ogni piccola differenziazione in termini di forma o frequenza deve essere considerata come un disturbo diverso. L’elenco non sembra finire.

La seconda, forse ancora più preoccupante, è la comorbilità dei disturbi. Il NIH definisce la comorbidità come il termine usato per descrivere i disturbi che si verificano insieme in una persona. Ad esempio, ci sarebbe una comorbidità tra un disturbo d’ansia e un disturbo alimentare se di solito venissero diagnosticati contemporaneamente, nella stessa persona.

Vari studi mostrano che molte categorie diagnostiche hanno tassi molto elevati di comorbilità con altri disturbi. Ad esempio, secondo Clark et al. (1995), il DOC ha una comorbidità del 96% con altri disturbi. Questo è un problema? Certo.

Cosa riflette la comorbilità

La comorbidità mette sotto controllo la validità dei disturbi. Sandin et al. (2012) espongono le ragioni per cui appare questa elevata comorbilità, e non sono lusinghiere per il sistema categoriale:

• Disturbi diversi quando i sintomi potrebbero riflettere un singolo disturbo: fobia sociale o disturbo evitante di personalità?
• Categorie diagnostiche errate, mal definite: disturbo post-traumatico da stress PTSD, disturbo dissociativo o d’ansia?
• Sintomi molto simili, ma presentati come diagnosi molto diverse : disturbo depressivo o disturbo d’ansia generalizzato?

L’approccio delle categorie diagnostiche categoriali non è efficace nella disciplina della psicologia. Sarebbe come cercare di definire il risultato di un’equazione matematica con i colori. Parliamo di cose diverse.

In questo modo, l’intero sistema su cui si basa la psicologia è sbagliato? Affatto. La terapia transdiagnostica ha la soluzione.

La soluzione della terapia transdiagnostica: vulnerabilità vs. sintomo

Vari autori hanno esposto, nello sviluppo della terapia transdiagnostica stessa, i fattori che possono causare lo sviluppo di una condizione psicologica e, naturalmente, una classificazione minore e più generalizzata di queste condizioni.

Alcuni parlano di tre tipi di vulnerabilità, il cui movimento dimensionale dà origine a disturbi affettivi negativi o positivi (Watson, 2009), altri parlano di meccanismi psicopatologici nucleari (Fairburn, 2003)… Osma e Crespo (2018) uniscono tutte queste teorie e presentare un protocollo transdiagnostico unificato.

La triplice vulnerabilità come madre e padre di disturbi psicologici

Questi autori riprendono l’idea originale di Barlow (2002) che Watson riprende ed elaborano un sistema in cui tutto si basa su quella tripla vulnerabilità. La regolazione dei valori di questi tre fattori dà origine all’una o all’altra condizione psicologica.

Non sono sintomi diversi, ma si manifestano con più o meno intensità e sono correlati, quindi, in modo diverso. Qui sta la disuguaglianza diagnostica.

I fattori che compongono questa tripla vulnerabilità sono i seguenti:

• Affetto negativo – a volte noto come nevroticismo. È la tendenza di una persona a provare emozioni in modo intenso e travolgente, e la tendenza ad affrontare i fattori di stress della realtà con più o meno calma, con più o meno disperazione. Come nella teoria dei cinque fattori, si parla di un tratto inteso come continuum. Ci sono persone con pochi affetti negativi, altre con livelli elevati o livelli che cambiano nel corso della vita.
• Interpretazione dell’esperienza emotiva: nota a volte come affetto positivo, Bruna e Gil (2017) la definiscono come la categorizzazione delle esperienze emotive come qualcosa di soddisfacente, utile, lecito. Non vuol dire che la persona debba sempre sentirsi male chiamata emozioni “positive”, ma piuttosto quale interpretazione dà di tutta la sua gamma emotiva: “nessuno reagisce così”, “io sono debole”, “non merito stare bene”.
• Comportamento risultante : quali meccanismi mette in pratica la persona per scacciare queste emozioni, risultato di quell’emozione?

Tutti questi fattori, nella loro combinazione, nel loro aspetto maggiore o minore, più o meno intenso, potrebbero spiegare condizioni psicologiche senza bisogno di categorie.

I benefici della terapia transdiagnostica: simultaneità senza specificità

Il principale beneficio -e l’origine della sua genesi- della terapia transdiagnostica sarebbe legato alla comorbidità. Le comorbilità scomparirebbero perché corrisponderebbero semplicemente a un maggiore affetto negativo, o forse a una specifica interpretazione di un’emozione o di un’esperienza.

Poiché la terapia transdiagnostica si concentra sui processi emotivi fondamentali (la loro origine e funzionamento attuale), consente di affrontare diversi problemi contemporaneamente perché questi problemi derivano dagli stessi processi (Osma e Crespo, 2018).

Se il problema alimentare e l’umore depresso di una paziente sono correlati ai suoi livelli di affettività negativa, questo potrebbe essere affrontato direttamente, piuttosto che in categorie stagne.

D’altra parte, faciliterebbe anche la pratica psicologica: i terapeuti non dovrebbero specializzarsi in 300 tipi di trattamenti specifici per ciascuna delle diverse diagnosi. Come affermano Osma e Crespo (2018), potrebbero apprendere interventi basati su questi fattori e quindi fornire un trattamento basato sull’evidenza, ma che può essere messo in pratica in più di una “diagnosi”.

La terapia transdiagnostica ha cominciato a essere messa in pratica: è efficace?

Con la cautela raccomandata in tutti questi tipi di studi, sembra che la risposta sia positiva. La terapia transdiagnostica sembra efficace per i disturbi emotivi con dipendenza da alcol, disturbi emotivi secchi, BPD, PTSD.

Inoltre, sebbene presentassero un miglioramento simile rispetto ai trattamenti basati su un disturbo individuale e categorizzato, i trattamenti transdiagnostici presentavano anche un tasso di abbandono più basso.

Pertanto, la terapia transdiagnostica sembra essere un’alternativa con un chiaro potenziale, proposta da un gruppo di coraggiosi ricercatori che hanno osato allontanarsi dal modello medico. Le persone continuano ad andare in terapia e la reputazione della disciplina non sembra essere stata compromessa.